尿液常規(guī)檢驗(yàn)診斷報(bào)告模式專家共識(shí)

通過(guò)尿常規(guī)試驗(yàn)、特殊試驗(yàn)、早期腎損傷試驗(yàn)、腎功能試驗(yàn)等試驗(yàn)，有助于篩查、診斷和分期、識(shí)別診斷和療效觀察，對(duì)內(nèi)分泌或代謝異常、黃疸等全身陛下疾病的篩查或識(shí)別診斷具有重要意義。

尿液分析是臨床常用的檢測(cè)項(xiàng)目之一。通過(guò)尿液常規(guī)試驗(yàn)、特殊試驗(yàn)、早期腎損傷試驗(yàn)、腎功能試驗(yàn)等檢驗(yàn)，有助于泌尿系統(tǒng)疾病的篩查、診斷與分期、鑒別診斷及療效觀察，對(duì)全身陛疾病如內(nèi)分泌或代謝異常、黃疸等篩查或鑒別診斷均有重要意義。尿液常規(guī)檢查包括理學(xué)檢查、化學(xué)檢查和有形成分檢查，對(duì)泌尿系統(tǒng)疾病的篩查、診斷和鑒別診斷具有重要的指導(dǎo)意義。

制定尿常規(guī)檢查診斷報(bào)告模式的目的

隨著實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化程度的提高，尿液常規(guī)檢測(cè)已發(fā)展成為自動(dòng)干化學(xué)、自動(dòng)有形成分和顯微鏡檢測(cè)三個(gè)部分，大大提高了尿液分析的效率，具有快速自動(dòng)化的優(yōu)點(diǎn)，為臨床疾病的快速診斷和監(jiān)測(cè)提供了條件。然而，目前臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)尿檢報(bào)告模式不同，絕大多數(shù)報(bào)告僅停留在檢測(cè)報(bào)告水平，特別是形成信息挖掘不足；此外，尿檢受到多種因素的干擾，各種檢測(cè)方法之間的差異不能反映在傳統(tǒng)的檢測(cè)報(bào)告中，導(dǎo)致臨床醫(yī)生對(duì)檢測(cè)結(jié)果的解釋不到位，可能會(huì)影響診斷和治療過(guò)程。為此，本文初步制定了尿常規(guī)檢驗(yàn)診斷報(bào)告模式專家共識(shí)，旨在提高尿常規(guī)檢驗(yàn)診斷水平，對(duì)促進(jìn)檢驗(yàn)與臨床溝通具有重要意義，為臨床實(shí)驗(yàn)室各級(jí)人員撰寫報(bào)告提供依據(jù)。

二、尿常規(guī)檢查診斷報(bào)告模式

尿常規(guī)檢查包括尿干化學(xué)分析、自動(dòng)尿形成分析和人工顯微鏡檢查。一些實(shí)驗(yàn)室的人工顯微鏡檢查還包括尿紅細(xì)胞位相檢查，可以一起發(fā)布在報(bào)告中。完整的尿常規(guī)檢查診斷報(bào)告主要包括檢查相關(guān)信息、檢查結(jié)果和檢查診斷/結(jié)論，具體要求如下。

(一)檢查信息

1.醫(yī)囑信息:(1)患者信息:姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、病房、病床號(hào)；(2)樣本類型:隨機(jī)尿、晨尿、定時(shí)尿(24) h或8 h)等等；(3)申請(qǐng)醫(yī)師、科室；(4)臨床診斷:如腎病綜合征；(5)申請(qǐng)檢查項(xiàng)目。

2.檢測(cè)信息:(1)標(biāo)本:編號(hào)、取樣時(shí)間、接收時(shí)間、檢測(cè)時(shí)間；(2)檢測(cè)方法:尿干化學(xué)分析、自動(dòng)尿液形成分析、人工顯微鏡檢查、尿紅細(xì)胞位相檢查等。；(3)檢查員、醫(yī)生和時(shí)間；(4)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室的名稱和地址。

(二)技術(shù)要求

尿液的標(biāo)本采集和轉(zhuǎn)移對(duì)檢測(cè)結(jié)果影響很大。詳細(xì)要求本文不再重復(fù)，見(jiàn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等文獻(xiàn)。

(三)檢測(cè)結(jié)果

1.數(shù)據(jù)：以表格形式列出的數(shù)據(jù)至少應(yīng)包括序列號(hào)、項(xiàng)目、結(jié)果、參考范圍和異常提示（一般上下箭頭）和報(bào)告單位。

2.文字表達(dá):不能簡(jiǎn)單地用數(shù)據(jù)表達(dá)的檢驗(yàn)結(jié)果，如形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)，應(yīng)用文字表達(dá)，但不評(píng)估結(jié)果。

3.檢測(cè)圖像：應(yīng)列出一些影響診斷的關(guān)鍵檢測(cè)圖像，如尿管類型和白細(xì)胞增多的顯微鏡照片、紅細(xì)胞位相圖等，提供1~2張典型視覺(jué)圖像或一定數(shù)量的數(shù)字圖像分析形態(tài)圖像，作為檢測(cè)診斷的重要依據(jù)。

(4)檢驗(yàn)診斷/結(jié)論

一般來(lái)說(shuō)，診斷、解釋和建議是基于檢驗(yàn)信息和檢驗(yàn)結(jié)果，必要時(shí)需要與臨床溝通才能得出結(jié)論。

1.檢查診斷類型：大多數(shù)常規(guī)尿液診斷不能給出特定的疾病診斷，大多數(shù)是變形紅細(xì)胞尿、白細(xì)胞增多等狀態(tài)，但可以在此基礎(chǔ)上提供提示信息。如果檢查診斷不能根據(jù)目前的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行，可以描述結(jié)果，并結(jié)合進(jìn)一步的臨床檢查、定期觀察或復(fù)查。

2.檢查診斷內(nèi)容：包括疾病名稱、類型或亞型的診斷，或其他對(duì)臨床診斷和治療有價(jià)值的信息，如進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目。

3.檢驗(yàn)診斷的討論：從實(shí)驗(yàn)室的角度來(lái)看，對(duì)報(bào)告結(jié)論的評(píng)價(jià)，特別是當(dāng)有一些可能的影響因素時(shí)；如果結(jié)果因檢查方法而不同，應(yīng)在此解釋，必要時(shí)提出建議。對(duì)罕見(jiàn)、困難或不典型病例的檢驗(yàn)診斷結(jié)論的支持點(diǎn)、不支持點(diǎn)和建議。

4.報(bào)告簽發(fā)資格:報(bào)告簽發(fā)者應(yīng)具備一定資格，如崗位資格培訓(xùn)合格者、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格等。報(bào)告應(yīng)由檢查人員和報(bào)告醫(yī)生簽字。經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)技術(shù)人員或醫(yī)生應(yīng)完成檢驗(yàn)；報(bào)告醫(yī)師一般應(yīng)由有執(zhí)業(yè)資格的檢驗(yàn)醫(yī)師簽字。由于各種原因，一些臨床實(shí)驗(yàn)室暫時(shí)沒(méi)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在過(guò)渡期可以暫時(shí)被經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)技術(shù)人員所取代，但應(yīng)盡快創(chuàng)造培訓(xùn)執(zhí)業(yè)檢查醫(yī)師的條件。

(5)報(bào)告模板

尿常規(guī)檢查診斷報(bào)告見(jiàn)附件1、2。

附件1：尿常規(guī)檢驗(yàn)診斷報(bào)告模板1

附件2：尿常規(guī)檢驗(yàn)診斷報(bào)告模板2

醫(yī)學(xué)空間-讓連接有價(jià)值

四大主板塊：，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、行業(yè)信息、醫(yī)生圈